תביעה נגד כלל: "מסרבת לשלם תגמולים – כי המבוטח שמת, לא דיווח שצרך נייס גאי"

אפוטרופוסית של תושב פתח תקווה, שנפטר בגיל 30, הגישה לאחרונה, באמצעות עורכי הדין דוד פייל, נדב ליטמן ושירה שמואלי, ממשרד פייל ושות', תביעה נגד חברת הביטוח 'כלל', שבה נטען, כי החברה מפרה את התחייבותה, בכך שהיא מסרבת לשלם תגמולים בגין המחלה הקשה של המנוח.

על פי התביעה, בינואר בשנה שעברה עבר הצעיר אירוע פרכוס, שבעקבותיו אושפז בבית החולים ושוחרר עם פיום בקנה הנשימה. כחודשיים לאחר מכן, כך נטען, בעקבות חסימת הפיום על ידי קריש דם, הוא לקה במצוקה נשימתית, פרכס באופן קשה ואיבד את הכרתו.

בבית החולים אובחנה אצלו פגיעה מוחית, הוא הורדם והונשם, ואושפז במשך שבועות ארוכים עד שעבר למוסד שיקומי. בהמשך, כך נטען, נגמל מההנשמה, אך שקע במצב של תרדמת (קומה) ולא תקשר עם הסביבה, עד שהלך לעולמו בינואר השנה. בשל מצבו, נטען, במהלך השנה האחרונה לחייו מונתה לו אפוטרופוסית לגוף ולרכוש.

מכיוון שברשותו של המנוח הייתה פוליסה של חברת 'כלל', המבטיחה פיצוי כספי במקרה של מחלה קשה, הגישה האפוטרופוסית שלו תביעה בשמו לחברת הביטוח לקבלת תגמולים.
אלא שלמרבה הפתעתה, חברת 'כלל ביטוח' דחתה את תביעתה, בטענה שאירוע הפרכוס הראשון של המנוח בינואר בשנה שעברה נגרם בשל שימוש ממושך בסמים כאשר כוונתה היא לשימוש ב'נייס גאי'. באשר למצוקה הנשימתית של המנוח שאירעה חודשיים לאחר מכן ושלאחריה שקע בתרדמת, טענה חברת הביטוח, כי "לא התקבל רישום פנימי של בדיקות מצב הכרה לאורך כל האשפוז בטיפול נמרץ, ולכן אין המקרה עונה להגדרת מקרה ביטוח". לסיכום טענה חברת הביטוח: "עולה כי האירוע שחל בעקבות שימוש בסמים נופל בגדר החריג הנ"ל – דחייה מחמת אי גילוי".

לדברי עו"ד פייל וליטמן, דחייה מחמת אי-גילוי, משמעה שהמבוטח לא עדכן את חברת הביטוח לגבי מצב בריאותו האמיתי עם הקבלה לביטוח, ולמעשה הסתיר ממנה שהוא צורך סמים. אם המנוח היה מגלה לחברת הביטוח כי הוא נוהג לצרוך סמים, ייתכן והחברה כלל לא הייתה מקבלת אותו כמבוטח, או לחלופין מייקרת מאד את הפוליסה, ומכסה רק חלק ממקרי הביטוח המוגדרים בפוליסה.

בתביעה, הודפים עוה"ד פייל וליטמן את טענות חברת 'כלל' בזו אחר זו. לטענתם, התרדמת שבה שקע המנוח עונה באופן שלם על ההגדרה של תרדמת כאחת מהמחלות הקשות המנויות בפוליסה.

באשר לשימוש ב'נייס גאי', טוענים עורכי הדין, כי אין מחלוקת שהמנוח השתמש בעבר ב'נייס גאי', אולם בניגוד לטענת חברת הביטוח, אין כל קשר בין נטילת ה'נייס גאי' לבין מחלתו, שכן המנוח נכנס לתרדמת בעקבות מצוקה נשימתית שנגרמה מקריש דם, ולא בעקבות שימוש בסמים.  כמו כן הם טוענים, כי חודשיים לפני האירוע, חדל המנוח מלצרוך 'נייס גאי'. "על הנתבעת מוטלת החובה להוכיח את הקשר הסיבתי – אשר אינו קיים – כפי שטוענת", דברי עוה"ד פייל וליטמן.

עוד נטען בתביעה, כי 'נייס גאי' הוגדר כסם על פי פקודת הסמים רק החל מ-2021, אך בעת הצטרפות המנוח לפוליסת הביטוח לפני כשלוש שנים, ה'נייס גאי' – כמו כל שאר 'סמי הפיצוציות' – לא הוגדר עדיין כ"סם" ולא נאסר לשימוש.

לפיכך, לדברי עוה"ד פייל וליטמן, טענת חברת 'כלל' לאי גילוי אינה רלוונטית. "המנוח הצטרף לפוליסה ב-2019 ולשם צירופו עבר בין היתר הצהרת בריאות ארוכה, שכללה שאלות שונות ומגוונות העוסקות במצבים רפואיים שונים. אחת השאלות עסקה בצריכת סמים, והתובע ענה בשלילה. הוא הצהיר כי טרם הצטרפותו לפוליסה הוא לא צרך סמים. אין ספק כי מבחינתו של המנוח מדובר בתשובה נכונה ואמיתית", נטען.

בתביעה טוענים עוה"ד פייל וליטמן, כי חברת הביטוח 'כלל' הפרה חובה חקוקה, ובהתנהלותה פעלה באופן של עשיית עושר שלא במשפט. בתביעה נדרשת 'כלל' לשלם לאפוטרופוסית של המנוח תגמולים בסך 102 אלף שקלים.